Myom Nedir?

Myom Nedir? ( Fibroid, Uterin fibroid, Leomyoma)

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir.Tüm kadınların yaklaşık % 25-50’sinde bulunur. Yani neredeyse her 3-4 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır. Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçülme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.

 

Rahim (Uterus) Anatomisi
Uterusun (rahim) duvarı üç tabakadan oluşur. Bunlardan en içte olanına”endometrium” denir. Endometrial tabaka adet siklusu boyunca değişimler gösterir ve eğer gebelik olmaz ise dökülerek adet kanaması ile birlikte atılır.

Ortadaki kas tabakasına “myometrium” denir. Uterusun en kalın tabakasıdır ve istemsiz çalışan düz kaslardan oluşur. Kaslar 3 değişik tiptedir, uzun olanlar doğum sırasında çalışırken bazılarının görevi de damar yapılarını sıkıştırarak kanamalara engel olmaktır. Rahim kasları  adet kanaması esnasında rahim içinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına çıkarmak için kasılır.

Uterusu dışarıdan çevreleyen zar tabakasına ise “seroza” ismi verilir. Bu tabaka rahmi diğer organlardan ayırır ve yerinde tutunabilmesi için destek bağları oluşturur.

Gebe olmayan bir kadının rahminin büyüklüğü kişinin yaşı ve geçirmiş olduğu gebelik sayısına göre değişkenlik gösterir. Ortalama ağırlığı 50-80 gram arasındadır. 9. ayını doldurmuş bir gebede ise ağırlığı yaklaşık 20 kat artarak 1000 grama kadar çıkar. Doğumdan yaklaşık 6 hafta sonra ise eski konumuna döner.

Vücudumuzda başka hiçbir organımız bu kadar büyüyüp, sonra da kendiliğinden küçülme yeteneğine sahip değildir. Bu nedenle gebelik vücuttaki hiçbir organda gelişemez, örneğin tüplere yarlaşan gebelikler (dış gebelik) bir süre sonra tüplerde yırtılmaya neden olurlar.

Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları :

myomataşehir

Myomlar rahimdeki yerleşimlerine göre 3 şekilde tanımlanabilirler:

Submüköz myomlar: Rahim iç zarına doğru büyüyen myomlardır.

İntramural myomlar: Rahim kas tabakası içinde bulunan myomlardır.

Subseröz Myomlar: rahim dış zarından karın içine doğru büyüyen myomlardır.

Birden fazla lokalizasyonda ve büyüklükde olabilirler, Bazen rahim dokusunun büyük bir kısmını kaplayarak rahimin bir patates çuvalı gibi görünmesine neden olabilirler ( Uterin myomatozis).

Rahimi olduğu gibi büyüten myoma Kugel Myom denir.

Rahimden vajene doğru uzanan myoma Myoma instatus nassendi denir. Saplı myomlar, intraligamanter myomlar ve paraziter myomlar da vardır.

 

Myomların Tedavisi 

Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomlar 30 lu yaşların sonlarında itibaren oldukça sık görülürler, yapılan araştırmalarda neredeyse her 4 kadında 1 myom izlenmektedir. Myomların pek çoğunda izleme tedavisi yapılır. Yani bası belirtileri ile ağrı yapmayan, hızlı büyümeyen, kanama yapmayan ve bir belirti vermeyen myomlara herhangibir tedavi uygulanmaz. Çünkü myomlar tekrarlayan hastalıklardır, alındıktan sonra yenilerinin çıkmayacağı garanti edilemez. Belirti vermeyen myomlar menapoz dönemine dek takib edilir ve menapoz sonrası genelde küçülmeleri beklenir. Çünkü myomlar özellikle kadınlık hormonu olan Estrojene bağımlı olarak büyürler. Menapozda hormonal aktivitenin azalması nedeniyle myomlar küçülme eğilimine girerler. Semptom veren, yani adet kanamalarının bol, parçalı ve pıhtılı olmasına neden olan veya adet dışı kanamalara neden olan, hızlı bir şekilde giderek büyüyen, ağrı, kabızlık( rahim arka duvarından barsaklara doğru büyüme), sık idrar çıkma( rahim ön duvarından idrar torbasına doğru büyüme) gibi şikayetlere neden olan Myomların tedavisi ise cerrahidir.

Myomları kalıcı olarak küçülten ilaçlar yoktur. Ancak büyük ve ameliyatta fazla kanama yapabileceği düşünülen myomlarda ameliyattan bir ay kadar önce uygulanan (GnRH analogları,Lucrin vb.) bazı ilaçlar vardır. Bunlar myomda geçici bir küçülme ( yapay menapoz durumu) ve kanlanmasında azalma yaparak ameliyatın daha kolay olmasına yardımcı olabilirler, ancak myomlar ilacın etkisi bittiğinde eski büyüklüklerine tekrar ulaştıkları için uzun süreli tedavilerde kullanılmazlar. Ameliyat öncesi uygulanan bu tip ilaçlar bazen operasyon sırasında myom kapsulunun net seçilememesi gibi zorluklara neden olabilmekde bazen de myom net izlenemdiği için çıkarılmasında güçlüklere neden olarak nüks ihtimalini arttırabilmektedir.

Myom Cerrahisinin değişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem özellikle doğum sayısını tamamlamış gebelik planlamayan ve ilaç veya hormonlu spirallerle kanamaları kontrol altına alınamayan bayanlarda : rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi psikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.

Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise laparoskopik yaklaşım iç yüzeye doğru büyümüşse Histeroskopik yaklaşım tercih edilir. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Myom ameliyatları günümüzde oldukça sık uygulanan ameliyatlardır. Kapalı tekniklerde günümüzde Robotik cerrahi ile de myom ameliyatları yapılmaktadır. Cerrah açısından manuplasyon kolaylığı taşıyan Robotik myomektomilerin dezavantajı şu anda sadece maliyetleridir. Laparoskopik ameliyatlar da ülkemizde ilk uygulanmaya başladığında oldukça masraflı ve uzun süren ameliyatlardı, ancak teknolojinin daha da gelişmesi ve ulaşımının kolaylaşması ve ucuzlaması sonucu günümüzde birçok ameliyat kapalı teknikle başarıyla yapılmaktadır. Önümüzdeki yıllarda açık ameliyatların çok nadir olacağı ve mecbur kalınmadıkça yapılmayacağı bir döneme doğru gidilmektedir.

Myomların tedavisinde ayrıca myolizis, lazerle yakma ve uterin arter embolizasyonu gibi tedaviler de uygulanabilmektedir.

Myom ameliyatı açık mı ( Laparotomi) kapalı mı ( Laparoskopi) olmalı?

Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilim adamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.

Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajı ameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.

Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin daha uzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.

Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarak mümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolay değildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlem devam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun karından yapılan minik bir kesi ile ( minilaparotomi ) veya vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.

Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır. Myomektomi ameliyatı sonrası çıkarılan myomun yatağına dikiş konularak rahim duvarının o bölgede zayıf olmasının önlenmesi özellikle sonraki gebeliklerde çok önemlidir.

Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken bazıları 8 santimden büyük ya da 2’den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır. Myomlar büyük ve çok sayıda olduğunda Robotik cerrahi tercih edilebilir. ( Da Vinci)

robotikmyomameliyati

 

Ameliyat sonrası yapışıklıklar:

İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavant ajları ndan birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.

Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75’i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55’dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.

Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1’dir.

Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.

Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

Myomektomi Sonrası Gebelik

Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80’inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24’e indiği gösterilmiştir.

 

Myomektomi Sonrası Doğum Şekli

Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pekçok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.

Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.

Myomektomi sonrası sezaryena karar verirken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.

 

Sezaryen Sırasında Myomların Çıkarılması

Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile r ahime bağl ı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.

Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekçok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.

 

Myomektomi Komplikasyonları

Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

BUnlar genel olarak myoma ulaşılırken kullanılan yol ile alakalı olabilir: Laparotomi, laparoskopi veya histeroskopiye ait komplikasyonlar olabilir.

Genel anesteziye ait komplikasyonlar olabilir.

Kanama. Myomlar damardan zengin kitlelerdir, myomektomi sonrası kanamayı değerlendirmek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.

Laparoskopik girişimlerde açık ameliyata geçilebilir.

Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.